KAMU PERSONELÝNÝN GENEL SAÐLIK SÝGORTASI KAPSAMINA ALINMASI ÝLE ÝLGÝLÝ DUYURU
Bilindiði üzere Kurumumuzca 18/12/2009 tarih ve 27436 sayýlý Resmi Gazetede yayýmlanan
“Kamu Personelinin Genel Saðlýk Sigortasý Kapsamýna Alýnmasý Hakkýnda Teblið” ile 2008 yýlý Ekim ayý baþýndan önce 5434 sayýlý Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandýðý Kanununa tabi çalýþmýþ olmalarý sebebiyle 5510 sayýlý Sosyal Sigortalar ve Genel Saðlýk Sigortasý Kanununun geçici 4 üncü maddesi kapsamýnda sayýlanlarýn ve bakmakla yükümlü olduðu kiþilerin saðlýk hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafýndan 15/01/2010 tarihinden itibaren devralýnmasýna iliþkin usul ve esaslar düzenlenmiþtir. Yine Maliye Bakanlýðýnca 31/12/2009 tarih ve 27449 sayýlý Resmi Gazetede yayýmlanan “Kamu Personelinin Saðlýk Hizmetlerinin Sosyal Güvenlik Kurumuna Devrine Ýliþkin Teblið” ile de saðlýk hizmetlerinin sunumu ile ilgili düzenleme yapýlmýþtýr.
Bu itibarla kamu personelinin 15/01/2010 tarihinden itibaren saðlýk hizmeti sunucularýna müracaat ve diðer iþlemlerinde aþaðýda yer alan düzenlemeler de dikkate alýnacaktýr.
1. Müracaat iþlemleri;
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulunduklarý aile fertleri, 15/01/2010 tarihinden itibaren, kurum tabiplikleri ile Kurumumuzla sözleþmeli birinci, ikinci ve üçüncü basamak saðlýk kurum ve kuruluþlarýna sevkli olarak veya doðrudan, T.C. kimlik numarasý ve kimlik tespiti için gerekli bir belge (nüfus cüzdaný, sürücü belgesi, evlenme cüzdaný, pasaport) ile birlikte, saðlýk karnesi olmaksýzýn müracaat edebileceklerdir. Kamu personeli için ayrýca, hasta yollama kâðýdý (hasta sevk kâðýdý) düzenlenmesine gerek bulunmamaktadýr.
2. Provizyon/ Hasta takip numarasý alýnmasý;
Kurumumuzla sözleþmeli saðlýk hizmet sunucularý, müracaat eden kiþinin saðlýk yardýmlarýndan yararlanma haklarýnýn olup olmadýðýnýn tespiti için, 2008 Saðlýk Uygulama Tebliðinde (SUT) belirtilen istisnalar hariç olmak üzere, Kurum bilgi iþlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi) üzerinden, T.C. kimlik numarasý ile hasta takip numarasý/provizyon alacaklardýr.
AYAKTA TEDAVÝDE KATILIM PAYI TAHSÝLÝ
Devir tarihinden itibaren, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafýndan saðlanacak saðlýk hizmetlerinden doðan katýlým payýna iliþkin iþlemler, SUT esas ve usulleri doðrultusunda yürütülecektir. Devir tarihinden itibaren saðlanacak saðlýk hizmetleri için kamu idareleri tarafýndan memurlarýn aylýklarýndan katýlým payý kesintisi yapýlmayacaktýr. 15/01/2010 tarihi ve sonrasýnda kamu personeline iliþkin katýlým paylarý aþaðýda belirtildiði gibi tahsil edilecektir.
A. Ayakta tedavide hekim ve diþ hekimi muayenesi katýlým payý tahsili;
1) Birinci basamak saðlýk kuruluþlarý ve aile hekimliði muayenelerine iliþkin 2 TL tutarýndaki katýlým payý, kiþilerin muayeneye iliþkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat aþamasýnda eczaneden tahsil edilecektir.
2) Ýkinci ve üçüncü basamak resmi saðlýk hizmeti sunucularýnda yapýlan muayeneler için 8 (sekiz) TL öngörülen katýlým payý eczanelerden tahsil edilecektir.
3) Özel saðlýk hizmeti sunucularýnda yapýlan muayeneler için 15 (onbeþ) TL öngörülen katýlým payýnýn; 12 (oniki) TL katýlým payý tutarý saðlýk hizmeti sunucusu tarafýndan, 3 (üç) TL lik tutar ise kiþilerin muayeneye iliþkin reçete ile eczanelere müracaat aþamasýnda eczaneden tahsil edilecektir.
4) Kiþilerin muayeneye iliþkin ilaç temini için reçete ile eczanelere müracaat etmemesi durumunda katýlým payý tutarýnýn hesaplanmasýnda, 3 (üç) TL tutarýnda indirim uygulanýr.
5) Saðlýk Bakanlýðý izni ile yurt dýþýndan temin edilen ilacýn/ilaçlarýn ülkemizde ruhsat alarak satýþ izni almasý ve bu ilaçlarýn SUT’un (13) numaralý maddesinde yer alan düzenlemelere uyulmak koþuluyla sözleþmeli eczanelerden fatura karþýlýðý kiþilerce temin edilmesi durumunda; ayaktan tedavide hekim ve diþ hekimi muayene katýlým payýnýn 3 (üç) TL tutarýndaki kýsmý Kurum ilgili birimince ödeme aþamasýnda kiþilerden tahsil edilecektir.
B. Ayakta tedavide saðlanan ilaçlar için katýlým payý,
(1) Kurumla sözleþmeli eczaneler tarafýndan kiþilerden tahsil edilecektir.
C. Týbbi malzeme katýlým payý;
1) Gözlük cam ve çerçevesi katýlým payý, Kurumla sözleþmeli optisyenlik müessesesi tarafýndan kiþilerden tahsil edilecektir.
2) Aðýz protezleri katýlým payý; Kurumla sözleþmeli saðlýk kurum veya kuruluþlarýnca yapýlmasý halinde saðlýk kurum veya kuruluþlarýnca kiþilerden, Kurumla sözleþmesiz serbest diþ hekimlikleri ile saðlýk kurum veya kuruluþlarýnda yapýlmasý halinde ise sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aþamasýnda kiþilerden tahsil edilecektir.
3) Kiþilerce temin edilen ve SUT hükümleri gereði katýlým payý tahsil edilmesi gereken týbbi malzemeler için katýlým payý, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aþamasýnda kiþilerden tahsil edilecektir.
4) Saðlýk kurumlarýnca temin edilen ve SUT hükümleri gereði katýlým payý tahsil edilmesi gereken týbbi malzemelerin katýlým payý, týbbi malzemeyi temin eden saðlýk kurumlarýnca kiþilerden tahsil edilecektir.
D. Üremeye yardýmcý tedavi (tüp bebek) katýlým payý tedavinin yapýldýðý merkez tarafýndan kiþilerden tahsil edilir.
SAÐLIK KURUM VE KURULUÞLARI TARAFINDAN YAPILACAK ÝÞLEMLER
Saðlýk kurum ve kuruluþlarý tarafýndan, 15/01/2010 tarihi ve sonrasý verilmiþ olan saðlýk hizmetlerine iliþkin tedavi faturalarý, ilaç, protez, ortez ve diðer iyileþtirici týbbi malzemelerin bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafýndan ödenecektir. Devir tarihine kadar olan saðlýk hizmetlerinin bedelleri, devir tarihinden sonra faturalandýrýlmýþ olsa dahi kamu personelinin kurumu tarafýndan ödenecektir.
Devir tarihi olan 15/01/2010 tarihinden önce verilen ayaktan ve günübirlik tedavilere ait bedeller kamu personelinin kurumu tarafýndan ödenecektir. 15/01/2010 tarihi ve sonrasýnda verilen ayaktan ve günübirlik tedavi hizmetlerine iliþkin bedeller ise SUT usul ve esaslarý çerçevesinde MEDULA sistemi kullanýlarak Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir.
15/01/2010 tarihinden daha önceki herhangi bir günde yatarak tedavisi baþlayan ve 15/01/2010 tarihi veya sonrasýnda yatýþý devam eden kamu personeline ait tedavi bedellerinden (hizmet baþý iþlem, tanýya dayalý iþlem, ilaç, protez, ortez ve iyileþtirici týbbi malzeme v.b); yatýþýn baþladýðý günden 14/01/2010 (dahil) tarihine kadar olan kýsmý kamu personelinin kendi kurumuna, 15/01/2010 (dahil) tarihinden taburcu tarihine kadar ki tedavi hizmetlerine iliþkin bedeller ise MEDULA sisteminden AYAKTAN TAKÝBE BAÐLI OLMADAN DÝREK alýnacak YATAN TAKÝBÝ içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilecektir. Tanýya dayalý iþlem kapsamýnda bulunan ve devir tarihinden (15/01/2010) önce cerrahi müdahalesi yapýlmýþ olan iþlemlere ait tedavi faturasý, tanýya dayalý iþlem olarak kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KURUMLA SÖZLEÞMELÝ ECZANE VE OPTÝSYENLÝK MÜESSESELERÝ TARAFINDAN YAPILACAK ÝÞLEMLER
15/01/2010 tarihi ve sonrasýnda kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduðu kiþilere ait ilaç, cam ve çerçeve bedellerinin ödenmesinde, ilaç, cam ve çerçevelerin reçete edildiði tarih esas alýnacaktýr. 15/01/2010 tarihi ve sonrasýnda reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere ait faturalar Kurum mevzuat ve protokol/sözleþme hükümlerine uygun olarak Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilecek, 14/01/2010 tarihi ve öncesi reçete edilen ilaç, cam ve çerçevelere iliþkin faturalar ise kamu personelinin kurumu tarafýndan ödenecektir. 15/01/2010 tarihinden itibaren Eczane ve optisyenlik müesseseleri faturalama iþlemlerini bu esasa göre yapacaklardýr.
Ayrýca yurt içinde bulunmadýðý için ilgili mevzuat hükümleri doðrultusunda reçete bazýnda yurt dýþýndan temin edilen ilaçlar için de reçete tarihi esas alýnacak olup 15/01/2010 tarihinden önce reçete edilmiþ ise, bu ilaçlarýn bedelleri de kamu personelinin kurumuna fatura edilecektir.
KAMU PERSONELÝ TARAFINDAN YAPILACAK ÝÞLEMLER
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü olduðu kiþiler, ayaktan tedavilerde 15/01/2010 tarihi ve sonrasý reçete edilerek temin ettikleri protez, ortez, diðer iyileþtirici týbbi malzeme ve Saðlýk Uygulama Tebliðine göre iade cihaz kapsamýnda yer alan malzemelere ait fatura bedellerini talep etmek amacýyla kamu personelinin çalýþtýðý birimin bulunduðu ildeki Sosyal Güvenlik Ýl Müdürlüðüne baþvuracaktýr.
Saðlýk Uygulama Tebliðine göre iade cihaz kapsamýnda yer alan malzemelerin temininde öncelikle kamu personelinin çalýþtýðý birimin bulunduðu ildeki Sosyal Güvenlik Ýl Müdürlüðüne baþvurulacaktýr.
Kamu personeli ve bakmakla yükümlü bulunduklarý aile fertlerine, ilgili kamu idaresince temin edilen ve Sosyal Güvenlik Kurumu mevzuatýnda iade cihaz kapsamýnda olan; ancak, Tedavi Tebliðinde bu kapsamda deðerlendirilmeyen týbbi malzemelerin devir tarihinden sonraki bakým, onarým veya sarf malzemesi temini talepleri Sosyal Güvenlik Kurumuna yapýlacaktýr. Bu malzemelere ait bakým, onarým veya sarf malzemesi temini talepleri yapýldýðýnda Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili birimi tarafýndan kayýt altýna alýnacaktýr.
ÝSTÝRAHAT RAPORLARI
Ýstirahat raporlarýnýn Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri veya Kurumla sözleþmeli saðlýk hizmeti sunucularý tarafýndan düzenlenmesi þarttýr. Ancak kurum hekimlikleri hariç Kurumla sözleþmesiz saðlýk hizmeti sunucularý tarafýndan verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleþmeli resmi saðlýk hizmeti sunucusu hekimi tarafýndan, 10 günü aþan raporlar ise Kurumla sözleþmeli resmi saðlýk hizmeti sunucusu saðlýk kurulunca onandýðý takdirde geçerli olur.
Ýstirahat raporlarýnda sigortalýnýn çalýþýp çalýþamayacaðý veya kontrol muayenesinin yapýlýp yapýlmayacaðý hususu belirtilecektir. Ýstirahat raporunun bir nüshasý iþyerlerine ibraz edilmesi için sigortalýlara verilmek, bir nüshasý Kuruma gönderilmek üzere en az iki nüsha olarak düzenlenecektir.
Ayaktan tedavilerde tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir.
Ýstirahat sonrasýnda kontrol muayenesi raporda belirtilmiþ ise toplam süre yirmi günü geçmemek kaydý ile istirahat uzatýlabilir. Yirmi günü aþan istirahat raporlarý saðlýk kurulunca verilecektir.
Bir takvim yýlý içinde tek hekim tarafýndan ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamý kýrk günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporlarý saðlýk kurulunca verilecektir.
Kurumla sözleþmeli saðlýk hizmeti sunucularýnca yapýlan muayeneleri sonucu istirahatlý býrakýlmalarýna gerek görülmeyen veya ayakta tetkik ve tedavileri saðlanýp da iþ görebilecek duruma gelen sigortalýlar için, müdavi hekimlerce SUT eki “Çalýþabilir Kâðýdý” (EK-11/A) düzenlenecektir.
Ülkemizin taraf olduðu sosyal güvenlik sözleþmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatýna göre düzenlenen ve sözleþmenin uygulanmasýna iliþkin formülerlerle Kuruma bildirilen istirahat raporlarý aynen kabul edilecektir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleþmesi bulunmayan ülkelerdeki tedaviler sonucu verilen istirahat raporlarýnýn ülkemiz dýþ temsilciliklerince onanmasý hâlinde Kurumca ayrýca tasdik aranmaz.
Ýstirahat raporlarýna iliþkin bu duyuru ve SUT’ta yer verilmeyen hususlarda, 657 sayýlý Kanunun ilgili maddelerinde belirtilen hususlara uyulacaktýr.
Konu: Kamu Personelinin Genel Saðlýk Sigortasý Kapsamýna Alýnmasýna Dair Duyuru (Okunma sayýsý 57 defa)
Gösterim: 92 -